Skip to content

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e
Dr.ssa R. Campani

I nostri Servizi:

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e
Dr.ssa R. Campani

I nostri studi sono:

Sample Image

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e
Dr.ssa R. Campani

Galleria Foto

Home Richiedi Preventivo
Richiedici Preventivo

Compila la seguente form facendo attenzione a completare tutti i campi obbligatori(*).
nostri studi sono:

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e Dr.ssa R. Campani
Corso Buenos Aires, 56
20124 Milano

Tel/Fax n° 02.2043458

e-mail: masciale@tiscali.it
e-mail: rossana.campani@libero.it

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e Dr.ssa R. Campani
Via Monte Grappa, 19
20041 Agrate Brianza MB

Tel/Fax n° 039.650640


e-mail: masciale@tiscali.it
e-mail: rossana.campani@libero.it

 

Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.2
* Dati obbligatori.
Nome
Cognome
Sesso
Anno di Nascita
Città
Provincia
Telefono
E-mail
E' già nostro paziente:
Come è venuto a conoscenza?:
E' affetto da problemi di salute?
Se si quali?
Assume farmaci:
Se si quali?
E' fumatore?
E' in gravidanza:
Se si in che mese?
A quando risalgono le ultime cure dentarie eseguite?:
Per quali problemi:
Spieghi brevemente il suo problema:
Da quanto tempo ne soffre?
Se desidera fornire ulteriori informazioni o porre domande:
Allega radiografia:
Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03 *
Dichiaro di aver letto ed accettato l'informativa sulla privacy *

Contatti

Corso Buenos Aires 56, Milano
Tel/Fax n° 02.2043458

Via Monte Grappa 19/C, Agrate Brianza
Tel/Fax n° 039.650640


Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e Dr.ssa R. Campani
Corso Buenos Aires 56, Milano
Tel/Fax n° 02.2043458

P.iva 12102950156

Studio Odontoiatrico Dott. F. Masciale e Dr.ssa R. Campani
Via Monte Grappa 19/C Agrate Brianza
Tel/Fax n° 039.650640

P.iva: 04440230961

By RapidWEB